Anexo IV – Relatório de Viagem

DADOS DO PROPOSTO
01- Servidor   Convidado   Colaborador Eventual   SEPE   Outros: 1.1-Cód. da Solicitação:
02-Nome do(a) Proposto(a):
03-Campus/Instituição de origem/Cidade de origem:
04-Matrícula SIAPE:
05-CPF:
IDENTIFICAÇÃO DA VIAGEM
06- Origem:
07-Destino:
08- Data da Partida:
09-Data do Retorno:
DESCRIÇÃO CIRCUNSTANCIADA DAS ATIVIDADES EXERCIDAS
Dia ou Período Atividades

(+)

10- Justificativa: Apresentar apenas nos seguintes casos: a) Não cumprimento do prazo de 5 (cinco) dias corridos após o retorno da viagem, incluindo sábado, domingo, feriados e férias; b) não utilização das passagens adquiridas, mesmo que parcialmente:


11- Solicitação de complementação (caso seja necessário complementar a viagem, deve-se justificar o período, fundamentando-se expressamente com os respectivos motivos):


12- Solicitação de restituição de passagem rodoviária ( Anexar os comprovantes de embarque originais ou declaração da companhia de transporte, informando os valores):




_____________________, _______de____________de ________.



Assinatura Proposto