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Anexo II – Formulário de solicitação de diárias e passagens - SEPE, Colaborador Eventual e Outros
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DADOS DO PROPOSTO
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01- (
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SEPE (
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Colaborador Eventual (
)
Outros:
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02- Nome do(a) Proposto(a):
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03- Campus/Instituição de origem/Cidade de origem:
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04- Data de Nascimento:
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05- Cargo/Função:
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06- CPF:
(Só números)
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07- E-mail:
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08- Número de telefone:
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09- Endereço:
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DADOS BANCÁRIOS
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10- Nome do Banco:
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11- Código do Banco:
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12- Agência:
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13- Conta Corrente (com DV):
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DADOS DA VIAGEM
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14- Objetivo da viagem:
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15- Vinculação/relevância da prestação do serviço/evento a programas, projetos, ações em andamento ou finalidades
do IF SERTÃO-PE:
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16- Relação de pertinência entre a função ou cargo do proposto com o objeto da viagem:
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17-Localidade(s) de destino:
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18-Data da partida:
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19- Data do retorno:
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20-Data e horário do início do evento/missão:
(dd/mm/aaaa)
(hh:mm:ss)
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21-Data e horário de encerramento do evento/missão:
(dd/mm/aaaa)
(hh:mm:ss)
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22-Meio de transporte:
Passagem aérea: (
) Sim (
) Não
Transporte rodoviário: (
) Sim (
) Não
Veículo próprio: (
) Sim
Formulário obrigatório
(
) Não
Veículo oficial: (
) Sim (
) Não
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23-Percentual de Diárias:
(
) 0% (
) 50% (
)100%
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24- Sugestões de voos por trecho (informar local, horário e data de embarque/desembarque, companhia aérea,
nº dos voos e observações pertinentes):
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25- Justificativa e observações (apresentar justificativa para as seguintes situações: a) Viagem sem diária e/ou
passagem; b) Caso a viagem inicie na sexta-feira ou inclua sábado, domingo e feriados; c) Solicitação de diárias
e/ou passagens fora do prazo; d) Quando o voo sugerido não for o da menor tarifa; e) Viagem em grupo; f) Proposto
com mais de 40 diárias intercaladas no ano):
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26- Centro de Custos
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TERMO DE COMPROMISSO:
Comprometo-me a apresentar ao setor solicitante, no prazo máximo de
cinco dias corridos contados do retorno da viagem, a documentação referente à Prestação de Contas, conforme
a instrução normativa nº 01/2019 deste instituto e demais dispositivos legais.
_____________________, _______de____________de ________.
Assinatura Proposto
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AUTORIZAÇÕES
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TERMO DE AUTORIZAÇÃO:
Declaramos que o afastamento solicitado está de acordo com o disposto nos Artigos 58 e 59 da Lei 8112, nos Decretos Nº 5.992,
de 19 de 19/12/2006
e nº 6.907, de 21/07/2009, nas Portarias nº 403, de 23/04/2009 do MEC, nº 505, de 29/12/2009, nº 205, de 22/04/2010, da Instrução
Normativa nº 3,
de 11/02/2015, do MPOG, na Instrução Normativa n° XX, deste Instituto, e em toda legislação correlata. E portanto, autorizamos
a participação do
do servidor no evento/missão acima descrito, estando ciente de que o valor referente às diárias e passagens será deduzido
do orçamento
disponibilizado para este Campus/Reitoria.
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_______________, ____de__________de _____.
Autorização chefe imediato
(Carimbo e assinatura)
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_______________, ____de__________de _____.
Ordenador de Despesa
Diretores Gerais, Reitor ou Pró-Reitor de
Orçamento e Administração.
(Carimbo e assinatura)
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Justificativa da não aprovação:
Data/assinatura e carimbo
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